“医保报销后偷偷找肇事者赔钱——拿了20万赔偿款又被判了刑”

玉龙

2021年7月，张某因债务问题与人发生纠纷，被人打伤了眼睛。在前往医院的路上，她脑子里闪过一个念头——因他人故意伤害造成的伤情，医保是不报销的。这意味着如果她如实告诉医生，这笔医疗费就得自己掏，或者等抓到肇事者之后再索赔，但那不知道要等到什么时候。她犹豫了一下，在医生问“怎么伤的”时，她说了两个字：“骑车摔的。”

这个决定让她后来的生活发生了翻天覆地的变化。在之后转院治疗的过程中，她继续隐瞒真实伤因，以“骑电动车摔伤”的理由用医保报销标准接受了全部治疗。整个过程看起来天衣无缝——医院不会去核实每一个病人说的是不是真话，医保系统也不会自动报警。张某顺利完成了全部治疗，医保基金一共为她报销了13613.96元。

2022年12月，经过一年多的司法程序，张某与肇事方达成了和解协议，对方一次性赔偿了她20万元。拿着这笔赔偿款，张某心里那块石头终于落了地。她觉得自己是整件事的受害者——被人打伤了眼睛，受了几个月的罪，拿到20万是应该的。至于医保报销的那一万三千多块钱，她觉得那是医保该给自己的保障，跟肇事方赔的钱是两码事。

她是这么想的，但法律不这么认为。

2025年1月，阳新县医疗保障局通过大数据比对，发现了张某的这条异常记录——因他人故意伤害造成的伤情却以“骑电动车摔伤”为由申请了医保报销。在医保大数据的筛查之下，几年前的那句“骑车摔的”被精确地锁定了出来。线索移交公安机关后，案件进入刑事侦查程序。张某被传唤到案，面对公安机关的讯问，她如实交代了当年隐瞒真实伤因、骗取医保报销的事实。

阳新县人民检察院以涉嫌诈骗罪对张某提起公诉。经查，医保基金共为张某报销了13613.96元，这笔钱属于以欺诈手段骗取的国家医保基金。法院审理后认为，张某以非法占有为目的，虚构事实、隐瞒真相，骗取医保基金，数额较大，其行为已构成诈骗罪。鉴于张某到案后认罪态度较好、主动退赔了全部骗取的医保基金，法院以诈骗罪判处张某有期徒刑八个月，缓刑一年，并处罚金2000元。

这个案例最值得深思的是张某在整个过程中的心态。在她看来，被人打伤是真实的、治疗是真实的、花钱是真实的——只不过在伤因上说了一句谎，就能让医保帮自己分担医疗费，何乐而不为？但她不知道的是，医保基金不是个人的储蓄账户，是全体参保人共同缴纳的社会保障基金。法律规定，因他人故意伤害、交通事故等应由第三方承担责任的医疗费用，不属于基本医疗保险基金的支付范围。张某对医生说的那句“骑车摔的”，在法律上就是“虚构事实、隐瞒真相”，符合诈骗罪的构成要件。一万三千多块钱，说多不多，说少不少，但换来的是八个月的有期徒刑——虽然缓刑不用实际收监，但犯罪记录已经刻在了她的档案上。对她来说，这不是一个轻飘飘的判决，而是一个沉重的教训。

防骗提醒：医保基金是国家给每一个参保人的保障，不是你可以两头占的便宜。因他人故意伤害、交通事故等应由第三方承担责任的伤情，不能用医保报销——这是法律规定，不是空子。你这边报了医保，那边拿了肇事方的赔偿款，自以为天衣无缝，但大数据一比对就会露出马脚。如今医保部门的大数据筛查系统已经非常成熟，几年前的异常记录照样能被精准锁定。你刚从里面出来，最怕的就是再惹上官司。不要因为一万多块的“小便宜”把自己送回去——你拿到的赔偿款不会因为你骗了医保就变多，但你因此背上的刑事犯罪记录会跟你一辈子。

文章参考资料均来源官方信息 首发于微爱帮APP 只为帮助服刑人员家属解答问题 为爱守护，你不孤单